빈맥 - 심실상성 - 심방세동 / 심방조동

빈맥성 부정맥

 - narrow QRS (심실상성) 

 → regular - PSVT ( Adenosine 투여시 정상 ) / AFL (투여시 톱니바퀴) 

 

 → irregular - AF

(7일 이내 - Cardioversion

/ 7일 이후 - rate [BB, non- DHP CCB] , 응고(차드박) [wafarin→DOAC] )

 

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1. 심방세동 / 잔떨림 ( Atrial fibrillation, AF ) 

 : 심방 내 여러부위(특히 pulmonary vein 근처)가

계통없이 빠르고 불규칙하게 흥분 

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유발인자 

 - 지속성 AF : 류마티스성 심질환, 퇴행성 승모판 질환 (MS의 원인들)

( MS 발생시 LAE[좌심방확장] → 순환회로 형성 잘이루어짐 →  AF 잘발생 ) 

- 갑상선 기능항진 

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심전도 소견 

 - narrow QRS, irregualr 

 - P파와 QRS군 모두 불규칙 ( irregularly irregular )

  

 - 기저선이 흔들리고 P파를 알아볼 수 없음

(정확히 알기보다는 여러개 보며 눈에 담는 것이 중요)

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병태생리 

 - 심방내 혈전 (특히 류마티스성 심질환) →  전신성 혈전색전증 

( AF는 소화기 arterio-occlusive mesenteric ischemia 와 자주 관련 

 = 급성복통 + 심전도 AF[Irregulary irregular] )

 

 - 심방수축 소실로 심실 충만 저하 → 심박출량 저하

    → 현기증, 피로, 전신쇠약감 

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검사

 - 심초음파 : 구조적인 문제 확인 

               : TEE(식도경유)로 LA thrombus 확인 

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치료

 

* AF의 치료방침 이해 

(AF자체가 문제가 아니라 다음 3가지 상황에서 치료)

1. 급성기 혈역학적 불안정

2. 혈전 형성 경향 

3. 빠른 맥박 문제 (향후 혈역학적 불안정 가능성)

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Acute AF ( 7일이내 ) 

 ① 동율동 전환 (Cardioversion) -V/S unstable 

- 시작된 지 48시간내의 Unstable AF에서 시행 

 

(**Unstable : Hypotension)

 

+ 항부정맥제 : Amiodarone

기질적 심질환이 있을 경우 [심부전, 심근경색, 구조적 심질환] 

 

 ② Rate control 

 

 

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Chronic AF ( 7일 이상 ) V/S stable 

 ① Rate control (심실 박동수 조절) 

  - BB (TOC) - 비소프롤롤

  - CCB (verapamil, diltiazem)

 목표 : Resting HR <80, 가벼운 운동시 HR <100 

  (So, 심박수가 100이하이면 치료할 필요 없이 경과관찰)

 

 ② 항응고치료 

(systemic heparin으로 시작하고 즉시 Wafarin or DOAC 사용)

  - Wafarin (인공판막 or MS는 Wafarin만!) 

  - DOACs (Direct acting Oral AntiCoagulant ) 

  : Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban 

 

(보통 Wafarin 먼저하고 DOAC 하는듯) 

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 * 항응고 치료 적응증 : CHA2 DS2 -VASc score ≥2 

 - 혈전 형성 경향 

 

 C : cardiac failure (HF or LVEF ≤35%)

 H : Hypertension (약먹어도 해당)

 A2 : Age ≥75

 

 D : Diabetes

 S2 : Prior Stroke, TIA, embolism 

 

 V : Vascular dz 

 A : Age 65~74

 Sc : Sex category (여성은 1점)

 

2 써진거 빼고는 다 1점 

 

 

점수 

0 : 치료 X 

1 : 고려 

2 이상 : 혈전 위험성 있기에 항응고치료 

 

 - Wafarin

(INR 2~3 사이때만 사용, 넘어가면 출혈부작용 발생하므로 DOAC 교체) 

(MS, 인공판막은 Wafarin만 가능)

 

 - DOAC : Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban 

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2. 심방조동 / 된떨림 ( AFL, Atrial flutter ) 

: Tricuspid valve 주위를 빙글빙글 도는 순환회로가 많다 

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유발인자 

- Open heart surgery 후 가장 흔한 부정맥은 AF, AFL 

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심전도 소견 

- Narrow QRS, regular 

(Adenosine 투여 후 정상 : PSVT / 톱니바퀴 : AFL) 

 

- 톱니바퀴 모양 F파가 보임 

(AF보다 더 높게 올라가있고 정확하고 규칙적인 톱니바퀴)

 

- PR 간격은 비교적 규칙적 

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치료 

 : AF와 거의 유사 

( 차이는 DC cardioversion을 더 낮은 에너지로 )

 

① DC cardioversion (50~100J) 

- Unstable시 시행

② 항응고 치료 

③ 심박수 조절 (BB, non-DHP CCB, digoxin)